Директору  МБУДО «ДМШ № 14» 

ЗАЯВЛЕНИЕ 

     Прошу принять в музыкальную школу для  обучения  моего ребенка 

по специальности_____________________________________________________________ 

по программе   предпрофессиональной  или общеразвивающей    (нужное подчеркнуть) 

Сведения о поступающем  

1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________

2. Год, месяц, число и место рождения ____________________________________________

3. В какой общеобразовательной школе, классе обучается____________________________ 

4. На каком муз. инструменте обучался ранее и сколько времени______________________

_____________________________________________________________________________

5. Имеется ли муз.  инструмент дома и какой_______________________________________ 

_____________________________________________________________________________ 

6.Адрес  фактического проживания_______________________________________________ 

_____________________________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях)  

ОТЕЦ: ФИО __________________________________________________________________ 

Место работы _________________________________________________________________ 

Занимаемая должность _________________________________________________________  

Телефон домашний _________служебный ___________сотовый ______________________ 

МАТЬ: ФИО __________________________________________________________________ 

Место работы _________________________________________________________________ 

Занимаемая должность _________________________________________________________ 

Телефон домашний __________служебный ____________ сотовый ____________________ 

  Согласен(на) на обработку представленных в заявлении персональных данных администрацией МБУДО «ДМШ № 14» при сохранении конфиденциальности персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152- ФЗ «О персональных данных», на процедуру отбора для лиц, поступающих в целях обучения по образовательной программе в области искусств.

     С Лицензией, Уставом МБУДО «ДМШ № 14» и Положением о приеме обучающихся ознакомлен(а):  

Подпись ______________________________Дата ___________________________________